心源性水肿

患者姓名：周某某    性别：女    年龄：68岁

就诊时间：2023.05.30初诊。

主诉：双下肢水肿2月余，加重1周。

现病史：双下肢水肿，按之凹陷不起，气紧，双下肢乏力，活动后心累明显，近1周上述症状加重，伴胸闷，偶有胸部压痛，腹胀，汗多，小便量少（日约500ml），大便尚可。

刻下症：双下肢水肿（+++），气紧，双下肢乏力，活动后心累，胸闷，偶有胸部压痛，腹胀，自汗淋漓，小便少（<800ml/日）。舌质淡胖，苔白腻，脉沉细弱。

既往史：风湿性心脏病病史，心脏瓣膜置换术后。

西医诊断：1.慢性心功能不全 2.风湿性心脏病（瓣膜置换术后状态） 3.心源性水肿

中医诊断：水肿-阴水

辨证：心肾阳虚，水饮凌心

治则：温阳利水，泻肺平喘

处方：金水交泰汤合五苓散加减

南沙参30g  黄精30g  紫苏子30g  赤芍30g  地龙15g 

胆南星15g  木蝴蝶15g  葶苈子30g  黄芩30g  甘草6g 

猪苓15g  泽泻15g  茯苓30g  桂枝10g  白术15g  人参15g

车前子15g（包煎）  泽漆15g  白附片15g（先煎） 

4剂，水煎服，两日一剂，每日三次，每次200ml

二诊（2023.06.06）：服药后气紧、胸闷、腹胀较前减轻，小便量略增（约800-900ml/日），双下肢水肿未消（++），仍感心累、气短、憋闷、乏力，咽干，咽痒，舌淡红，花剥苔，脉弦细略滑。

诊断：西医诊断：1.慢性心功能不全 2.风湿性心脏病（瓣膜置换术后状态） 3.心源性水肿

中医诊断：水肿-阴水（气阴两虚，水湿内停，肺燥津伤）

治则：益气养阴，利水化饮，润燥利咽

处方：金水交泰汤合五苓散加减

黄芪30g  枳壳15g  紫苏子30g  赤芍30g  地龙15g 

甘草6g  木蝴蝶15g  葶苈子30g  黄芩30g  茯苓30g 

桂枝10g  猪苓15g  白术15g  车前子15g（包煎） 

太子参30g  胆南星30g

4剂，水煎服，两日一剂，每日三次，每次200ml

三诊（2023.06.13）：服药后心累、双下肢水肿减轻（+），现：咳嗽，气紧，咽干痛痒，目涩，头晕呕恶，盗汗失眠，小便量少（约900ml/日），舌红少津，花剥苔，脉细数。

西医诊断：1.慢性心功能不全 2.风湿性心脏病（瓣膜置换术后状态） 3.心源性水肿

中医诊断：水肿-阴水（气阴两虚，肝阳上扰，肺燥津伤）

治则：滋阴敛阳，宁心利水，润燥止咳

处方：金水交泰汤合五苓散加减

南沙参30g  黄精30g  紫苏子30g  赤芍30g  地龙15g

甘草6g  木蝴蝶15g  葶苈子30g  黄芩30g  茯苓30g

桂枝10g  猪苓15g  白术15g  车前子15g（包煎）  黄芪30g 枳壳15g  牡蛎30g（先煎）  桑叶30g

7剂，水煎服，两日一剂，每日三次，每次200ml

四诊（2023.06.27）水肿续减，仅双踝部轻度水肿，咳嗽、气紧较前缓解，现：头晕，口苦，汗多，动则尤甚，咽干，偶有打喷嚏，小便量约1000ml/日，舌淡少苔，脉细略数。

西医诊断：1.慢性心功能不全 2.风湿性心脏病（瓣膜置换术后状态） 3.心源性水肿

中医诊断：水肿-阴水（气阴两虚，暑湿伤气，少阳郁热）

治则：清暑益气，养阴生津，利水和中

处方：东垣清暑益气汤加减

黄芪30g  党参30g  甘草6g  当归15g  麦冬30g   

五味子10g  陈皮15g  葛根15g  建曲30g  升麻10g

泽泻15g  大枣30g  白术15g  川芎15g  桔梗15g  茯苓30g

4剂，水煎服，两日一剂，每日三次，每次200ml

五诊（2023.07.04）：服药后头晕、口苦明显减轻，现：仍有双踝部轻度水肿、少尿（约800ml/日），自行间断服用呋塞米（20mg/次，每周2-3次），伴咽干，汗多，双下肢乏力，闻刺激性气味后咳嗽。舌淡红少苔，脉细数。

西医诊断：1.慢性心功能不全 2.风湿性心脏病（瓣膜置换术后状态） 3.心源性水肿

中医诊断：水肿-阴水（气阴两虚，湿热郁肺）

治则：益气养阴，宣肺利水

处方：东垣清暑益气汤加减

黄芪30g  南沙参30g  甘草6g  当归15g  麦冬30g   

五味子10g  陈皮15g  建曲30g  葛根15g  白术15g     

泽泻15g  桔梗15g  茯苓30g  猪苓15g  桂枝15g  仙鹤草30g

4剂，水煎服，两日一剂，每日三次，每次200ml

按语：本案为风湿性心脏病瓣膜置换术后慢性心功能不全所致水肿，属中医“水肿（阴水）”范畴，核心病机为心肾阳虚为本，水饮内停、瘀血阻滞为标，病程中兼见气阴耗伤、肺燥、暑湿等变证，体现“本虚渐显，标实递变”的特点。

首诊患者水肿、心累、舌淡胖苔白腻，契合《金匮要略·水气病》“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁”，病位在心，涉及肾、脾，故以“温阳利水”为纲。《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形”，本案首诊用金水交泰汤（南沙参、黄精养阴，苏子、葶苈子理肺）合五苓散（桂枝温阳化气），加白附片温阳、赤芍地龙活血，正合“去宛陈莝”之旨，直击“心肾阳虚、水饮瘀血”核心。二诊花剥苔提示气阴耗伤，去温燥之白附片，换太子参、加黄芪加强益气养阴，木蝴蝶利咽兼顾肺燥。三诊肺燥、肝阳上扰突出，加桑叶润燥、牡蛎平肝，契合“肺燥宜润、肝旺宜平”。四诊时值仲夏，暑湿介入，汗多尿少、脉虚数，恰合李东垣《脾胃论》“暑伤元气，耗伤津液”论，改用清暑益气汤，以黄芪、党参益气，麦冬、五味子养阴，葛根、升麻升清，泽泻、茯苓利水，兼顾“暑伤气阴”病机。五诊闻异味咳喘为肺气不宣，加桔梗宣肺，桂枝、猪苓增强利水，仙鹤草敛汗，兼顾“湿热郁肺”。五诊后随访，患者诉双下肢水肿基本消退（仅久站后踝部轻微肿胀），小便量增至1200-1500ml/日，已停用呋塞米等利尿剂，守五诊方续服四剂以巩固疗效，嘱患者定期复查。

沈师治疗本案从“三因制宜”着手：因地（川蜀湿热）制宜用泽漆利水；因时（夏季）制宜选清暑益气；因人（高龄术后）制宜以葶苈子代洋地黄，避免蓄积中毒。全案紧扣“虚、水、瘀、燥”四字，以“温阳-养阴-清暑”为序，层层递进，终使水饮渐消、气阴得复。