心动过速

患者姓名：王某           性别：男         年龄：30岁

就诊日期：2023.02.21初诊

主诉：阵发性心悸2年。

现病史：患者2年前因一次生气后出现阵发性心悸动不适，伴胸闷，无恶寒、发热，无胸痛、咯血，无呼吸困难，无胃中烧灼，无腹痛、腹泻等。曾在市三医院等多家大型综合性医院诊治，诊断为“”“阵发性室上性心动过速”，用药控制效果不佳。每年发作10余次，因劳累、饮酒、睡眠不佳等可诱发，每次需服药控制，但不久又复发。病情反复，致患者烦恼不已，因慕名前来我师处。目前患者时心悸不适，伴口略干苦，胸闷，心烦，睡眠不佳，易醒，饮食可，二便正常。舌尖红苔薄黄有裂纹，脉弦细疾。

既往史：平素身体尚可，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤手术史。否认药食物过敏史

体格检查：神清合作，精神一般。呼吸平稳，唇面不绀，浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，咽部无充血。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率150次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋缘下未触及。

辅助检查：心电图示：室上性心动过速，心室率达150次/分。

西医诊断：阵发性室上性心动过速

中医诊断：心悸

证候诊断：肝气不舒，兼化火伤阴

治    法：疏肝行气解郁，养阴清热柔肝

处    方：四逆散加减

柴胡15g  白芍30g  枳实15g  焦建曲30g  黄连12g 

酸枣仁30g  百合15g  小麦30g  合欢皮30g  白术15g   

茯苓15g  牡蛎30g  炙甘草30g

3剂，水煎服，大火煮沸后，再煎者15分钟即可。一剂服两天，一次150ml，一日三次。

复诊：服上方三付后心悸、失眠明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦略缓。上方继服三付。后随访1年，诉未再出现心悸。

按语：本案患者青年男性，心悸宿疾，反复二载。西医诊为“阵发性室上性心动过速”，然常规控制心率之剂，仅能暂缓其症，未能拔其病根。细究其源，病起于一次“大怒”，此乃情志骤变，肝气暴逆之明证。肝主疏泄，性喜条达，怒则气上，扰动心神，发为心悸。气郁日久，必然化火，火性炎上，更灼心君，故见心烦、口干苦、舌尖红；火热内耗，损伤心肝阴血，心失所养，神不守舍，则心悸、失眠、易醒并见；阴血亏虚，脉道失充，加之肝气郁结，故脉见弦细而疾（数）。其舌苔薄黄有裂纹，亦是郁火伤阴之佐证。综观脉症，病机核心在于“肝气郁结为始动，气郁化火为进展，火灼阴伤为转归，最终导致心神被扰、心体失养”。病位虽在心，其本实在肝。

立法以“疏肝清热，养阴安神”为纲，方选四逆散化裁，实为中的之策。方中柴胡、枳实疏肝解郁，调畅气机，以开郁结；白芍重用至30g，养血柔肝，缓急止痛，与甘草相配，酸甘化阴，滋养心肝之体，此乃针对阴伤之本的妙笔；黄连清心泻火，直折上炎之势。此四者，共调肝气之郁与心肝之火，为方之主干。针对心神受扰、阴血亏虚之标，方中融入了多首经方与时方精髓：酸枣仁、百合养心安神，清热除烦；小麦、甘草、大枣（方中虽未列大枣，然小麦、甘草为甘麦大枣汤之主药，疑为省略或甘草重用已寓其意）取法甘麦大枣汤，甘润缓急，养心宁神，专治脏躁心烦；牡蛎 质重潜镇，安神定悸，兼能敛阴；合欢皮解郁和血，悦心安神；白术、茯苓、建曲健脾和胃，以资气血生化之源，兼防肝木乘土。全方构思精巧，融疏肝、清心、养阴、缓急、安神、健脾于一体，肝心同治，气血并调，标本兼顾。

甘草用至30g取法《伤寒论》中“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”之旨。大剂甘草，配以白芍、酸枣仁等，旨在益气复脉，滋阴养血，针对心悸之根本——心之气血阴阳失调。此重剂之用，乃本案取效迅捷之关键一着，体现了“有是证，用是药”的胆识。

纵观本案，沈老师未从常规“宁心安神”或“活血化瘀”论治心悸，而是紧扣“情志致病”与“肝心相关”之中医整体观，从疏肝解郁、清火养阴入手，使肝气条达则气火自平，阴血充盛则心体得养，神魂自安，故两年痼疾，三剂而减，终获痊愈。此案深刻揭示了部分功能性心律失常的深层病机在于肝，为中医“从肝论治心悸”提供了生动例证。