顽固性头痛

1.案列一

姓名：韩某          性别：女              年龄：57岁

就诊时间：2023.04.03初诊

主诉：反复双侧头部跳痛10余年，加重伴烦躁失眠。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现头部疼痛，以两侧颞部为主，呈搏动性跳痛，疼痛剧烈时可引发恶心、呕吐。平素情绪焦虑烦躁，夜不能寐，动则汗出，面部浮肿如满月状。曾于四川大学华西医院、绵阳市中心医院、第三人民医院及中医医院等多处就诊，查无器质性病变，西医诊断为“高脂血症”、“高血压病”、“骨质疏松症”、“抑郁症”。历用中西药物、针灸等多种疗法，疗效不显，疼痛反复发作，痛苦不堪。长期依赖“散利痛”、“曲马多”等镇痛药及安眠药，严重时需注射“哌替啶（杜冷丁）”方能缓解。为求根治，特来求诊。

既往史：高脂血症、高血压病、骨质疏松症、抑郁症病史。

刻诊：神志清，精神焦虑，表情痛苦。面部虚浮，体型偏胖。自述头痛剧烈，以两侧跳痛为主，伴恶心欲吐，烦躁易怒，入夜难眠，多汗。舌质紫暗，苔花剥，脉象弦细。

西医诊断：慢性头痛（药物依赖性）、抑郁症、高脂血症、高血压病

中医诊断：头痛

辨证：肝郁血瘀，肝阳上亢，兼有痰湿

治法：疏肝解郁，活血化瘀，平肝潜阳，兼以祛风通络

处方：升降调肝汤加味

钩藤30g（后下）  川芎20g  赤芍30g  香附15g  蔓荆子15g 青皮15g  柴胡20g  黄芩15g  决明子30g  生甘草10g

鸡矢藤30g  徐长卿30g  延胡索15g  桃仁15g  党参30g

3剂，水煎服，每剂服两日，每日分2-3次温服。

疗效：患者服药当晚即感头痛减轻，夜间得以安睡。继服7剂后，头痛及其他伴随症状基本消失，临床告愈。多次随访头部跳疼未再发作。

按语：本案为历时十余年之顽固性头痛，病情错综复杂。患者遍访名院，叠经中西诸法治疗罔效，且长期大量服用各类止痛药物，已形成药物依赖与药物性头痛，痛苦不堪，甚则痛不欲生。头痛以两侧跳痛为主，此乃足少阳胆经循行之地；兼见焦虑烦躁、脉弦，是为肝气郁结，日久化火，肝阳上亢，扰动清空之明证。阳亢火升，故痛势剧烈。病程长达十余年，“久病必瘀”；痛处固定，舌质紫暗，均为瘀血内停，阻塞脑络之确据。瘀血不去，新血不生，脑失所养，不通则痛与不荣则痛并见。肝郁克脾，脾失健运，加之体型偏胖、高血脂，痰湿内蕴。清阳不升，浊阴不降，故见颜面浮肿、恶心呕吐。汗多、苔花剥，为长期焦虑、痛楚及药物损伤，致气阴两伤之象。治疗贵在调畅气机，以“升降”为要。拟李孔定先生自创升降调肝汤加味，旨在疏肝、平肝、活血、通络四法并举。方中柴胡、香附、青皮疏肝解郁，调畅气机之郁滞；钩藤、决明子、黄芩清肝泻火，平抑上亢之肝阳；川芎、赤芍、桃仁、延胡索活血化瘀，化除深伏之瘀血；蔓荆子清利头目，引药上行；鸡矢藤、徐长卿为经验用药，善于通络解痉、祛风止痛，针对顽固性疼痛有奇效；少佐党参益气扶正，防疏泄太过，兼顾气阴之虚。全方使肝气得舒，肝阳得潜，瘀血得化，络脉得通，郁解瘀散，升降复常，故十年沉疴，得以速愈。

对于此类复杂顽固性头痛，不可见痛止痛。需详审病机，认识到肝郁、阳亢、血瘀、正虚等多重病理环节的相互影响。治疗上以“调肝”为核心，以“通络”为关键，畅其气血，平其逆乱，方能打破恶性循环，取得桴鼓之效。