案列三

患者姓名：冯培某         性别：男            年龄：73岁

就诊日期：2021.06.08初诊

主诉：全身怕冷、头痛反复发作1年余，加重1月。

现病史：患者近1年来无明显诱因渐出现全身怕冷，以胸背部及下肢为甚，虽值盛夏仍须着厚衣，夜间盖厚被、穿厚袜方觉稍舒，伴头痛，以巅顶为甚，心胸部憋闷不适，背心痒，夜寐差，辗转难眠。夜间冷汗，每于凌晨4-5时发作，浸湿衣被。夜尿频多，6-7次/夜，影响睡眠。口干渴，然喜热饮，饮冷则胃中不适。纳食尚可，大便调。近1月上述症状加重，痛苦不堪，为求中医治疗遂来诊。

既往史：冠心病病史（具体不详）。否认高血压、糖尿病史，否认结核、肝炎等传染病史。否认外伤手术史。否认药食物过敏史。

西医诊断：植物神经功能紊乱？、冠心病稳定期

中医诊断：厥阴头痛

证候诊断：厥阴脏寒，寒热错杂，阴阳不相顺接

治法：寒热并调，燮理阴阳。

处方：乌梅丸加减

乌梅15g  黄连6g  白附片30g  花椒3g  细辛6g

黄柏10g  干姜10g  肉桂20g  人参30g  当归15g

熟地黄30g  山药30g  茯苓30g  泽泻15g  丹皮15g

吴茱萸6g

7剂，水煎服，两日一剂，每日3次，每次200ml

二诊（2021.06.15):服药后头痛、怕冷较前减轻，夜间可减厚被，睡眠较前改善。现症见：汗多，动则尤甚，背心仍痒，夜尿仍频（4-5次/夜）。舌暗，苔薄白，脉沉细。

前方去吴茱萸6g、丹皮15g、花椒3g;加蔓荆子15g 徐长卿30g 仙鹤草60g。

7剂,煎服同前

咳宁合剂遵医嘱服用。

三诊（2021.07.06):服上方后汗出减少，背痒减轻，怕冷、胸部发凉感仍明显，无胸痛不适，纳食可，夜尿4次/夜。舌暗，苔薄白，脉沉细。

前方去蔓荆子15g、徐长卿30g;加吴茱萸6g、建曲30g。

共7剂，煎服同前。

西医治疗：咳宁合剂+氯化铵甘草口服液，遵医嘱服用。

四诊（2021.08.06）：服用上方后咳嗽、怕冷较前明显减轻，夜尿减至2-3次/夜。现症见：心烦，入睡困难，口干不欲饮，余症平稳。舌暗，苔薄白，脉沉细。

前方加山砂仁10g。

5剂，煎服同前。

按语：本案为老年男性，病延经年，症情胶着，以全身怕冷、巅顶头痛、夜尿频多、凌晨冷汗、口干喜热饮、舌暗脉沉细为主症。病机错综，虚实互见，寒热错杂。沈师明断此为“厥阴病”，投以乌梅丸加减，取其燮理阴阳、调和寒热之功。方中乌梅酸收，敛浮越之虚阳，柔肝体而安冲逆；连、柏苦寒，清上焦郁遏之相火；附、桂、椒、辛、姜、萸大辛大热，破下焦沉寒痼冷；参、归甘温，补气血之虚羸。全方寒热并用，攻补兼施，酸收与辛散并行，正合厥阴病阴阳不相顺接之机。初诊方中，融入六味地黄丸之三补三泻（熟地、山药、茯苓、泽泻、丹皮），寓“阴中求阳”之意，温肾阳而不伤肾阴，固本澄源。

四诊之中，沈师进退有据，层次井然。二诊寒象稍减而汗出、背痒凸显，乃阳虚卫疏、寒湿欲透表之象，故去吴萸、花椒之燥烈，加仙鹤草（重用60克）益气固脱以敛汗，徐长卿、蔓荆子祛风散湿以止痒，此“急则治标”之变。三诊汗减痒轻而胸凉未除，知寒凝之根仍在，乃去疏风之品，复入吴茱萸，并加建曲护中，温通阳明以开痹。四诊诸症向愈而心烦起，此乃阳药鼓动、郁阳欲伸之佳兆，加山茱萸、砂仁，一者酸收敛阴以配阳，一者醒脾和胃以运中，使阳有所归，阴平阳秘。

老年虚寒重症，最易寒热错杂，真假难辨。沈师宗仲景之法，活用乌梅丸燮理阴阳，将一沉疴痼疾层层剥解，步步收功。全案辨证精审，用药果断，转法灵活，足为后学临证之津梁。